姓名　　

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性別　　

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入學(xué)時(shí)間　　

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聯(lián)系方式　　

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照片　　

民族　　

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年齡　　

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戶籍性質(zhì)　　

口農(nóng)村（含縣鎮(zhèn)）口城市　　

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現(xiàn)住址　　

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家庭成員情況　　

姓名　　

年齡　　

與學(xué)生關(guān)系　　

工作或?qū)W習(xí)單位　　

健康狀況　　

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家庭經(jīng)濟(jì)狀況　　

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原建檔立卡貧困戶家庭學(xué)生：口是 口否；孤殘學(xué)生：口是 口否；　　

最低生活保障家庭學(xué)生：口是 口否；烈士子女： 口是 口否；　　

家庭經(jīng)濟(jì)困難殘疾學(xué)生及殘疾人子女：口是 口否；　　

特困供養(yǎng)學(xué)生：口是 口否；其他家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生：口是 口否　　

主要收入來(lái)源　　

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家庭人口總數(shù)　　

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家庭年收入　　

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人均收入　　

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資助項(xiàng)目申請(qǐng)　　

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普通高中學(xué)生　　

國(guó)家助學(xué)金：口是 口否??? 免學(xué)費(fèi)：口是 口否　　

個(gè)人承諾　　

本人（或監(jiān)護(hù)人）承諾以上資料真實(shí)，并向?qū)W校申請(qǐng)相應(yīng)資助項(xiàng)目，如有失信行為，愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任！　　

本人（或監(jiān)護(hù)人）簽字： ??????????????????????????????????????? 年??? 月???? 日 　 　

班級(jí)審核意見　　

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班主任：?? 簽字　　

???????????????????????????????????????????????????????????????? 年???? 月???? 日　　

學(xué)校審核意見　　

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負(fù)責(zé)人：???????????????????????????????????????????????????????????????? 公章　　

年???? 月???? 日